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Eine 10-monatige Prüfungsdauer des MDK verstößt gegen Treu und Glauben und geht zu Lasten der... |
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Thursday, 25. August 2011 |
Medizinrechtlicher Fachbeitrag - Eine 10-monatige Prüfungsdauer des MDK verstößt gegen Treu und Glauben und geht zu Lasten der Krankenkasse - auf PRAXISBETRIEB,
KLINIKBETRIEB & STEUER von RECHTSANWALT
UND
FACHANWALT
FÜR
MEDIZINRECHT CHRISTOPHER BEYER, Köln
Eine 10-monatige Prüfungsdauer des MDK verstößt gegen Treu und Glauben und geht zu Lasten der Krankenkasse
Das Sozialgericht für das Saarland hat in einem Fall zu entscheiden, in dem der MDK für sein Prüfungsverfahren über 10 Monate gebraucht hatte. Die Krankenkasse hatte zuvor fristgerecht eine Rechnung des klagenden Krankenhauses zur Überprüfung an den MDK gegeben. Dieser kam nach über 10 Monaten zu dem Ergebnis, dass die Rechnung teilweise falsch war. Die Krankenkasse kürzte daraufhin den Rechnungsbetrag in Höhe von € 5.139,38 und nahm gegenüber dem Krankenhaus eine entsprechende Verrechnung vor. Das Krankenhaus klagte daraufhin auf Zahlung der ausstehenden € 5.139,38.
Das Sozialgericht für das Saarland gab der Klage des Krankenhauses statt. Es bewertete die Aufrechnung durch die beklagte Krankenkasse als treuwidrig. Der Überprüfungsabschluss eines Leistungsfalles erst nach mehr als 10 Monaten nach Übersendung der Rechnung ist nach Auffassung des Sozial-
gerichts unzulässig, sodass daraus auch kein Rückforderungsanspruch geltend gemacht werden kann.
Da bezüglich der streitgegenständlichen Rechnungen über mehr als 10 Monate keine konkreten Einwendungen der Krankenkasse geltend gemacht worden sind, durfte und musste dies bei dem Krankenhaus das Vertrauen darauf begründen, die Krankenkasse werde Einwendungen nicht mehr erheben. Dies umso mehr, da inzwischen das Haushaltsjahr des Krankenhauses beendet war. Hierbei ist auch die Planungssicherheit des Krankenhauses und der Umstand zu beachten, dass nach einem längeren Zeitablauf auch die Möglichkeiten des Reagierens auf Einwendungen gegen Rechnungen in der Regel sehr eingeschränkt sein werden. Hinzu kommt, dass seitens der Krankenkasse keinerlei Tatsachen vorgetragen wurden, aus denen sich eine nachvollziehbare Begründung ergeben könnte, warum die Überprüfung selbst solange andauerte.
Eine Krankenkasse sei verpflichtet, wenn sie einen Prüfauftrag an den Medizinischen Dienst erteilt, dies zeitnah nach Rechnungserteilung zu tun und auch dafür Sorge zu tragen, dass dieser Prüfauftrag zeitnah durchgeführt wird. Dem sei die Krankenkasse vorliegend nicht nachgekommen. Die Pflicht zur Förderung der Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen und der Sicherstellungsauftrag haben auch den Sinn und Zweck, die Prüfungen und die Abrechnungen der Krankenhäuser so zu gestalten, dass zum einen auf das noch präsente Wissen der behandelnden Ärzte zurückgegriffen werden kann, zum anderen Planungssicherheit sowohl bezüglich des weiteren zukünftigen Vorgehens in ähnlichen Fällen, als auch bezüglich der wirtschaftlichen Mittel und damit des Haushalts des Krankenhauses für das Haushaltsjahr erreicht wird. All dies sei nicht mehr möglich, wenn das Hinauszögern eines Prüfauftrages ohne rechtliche Folgen bliebe, wobei die Krankenkassen sich auf das Verhalten des Medizinischen Dienstes zurückziehen könnten. Die Krankenhäuser wären in diesen Fällen ohne rechtlichen Schutz der Verhaltensweise der Krankenkassen ausgesetzt. Es liegt demnach ein Verstoß gegen den Grundsatz von Treu und Glauben gemäß § 242 BGB dar, der gemäß § 69 SGB V auch in sozialgerichtlichen Streitigkeiten Anwendung findet (Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 20.04.2011, S 23 KR 82/11).
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BRINKMANN
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Christopher Beyer
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