BSG: Abrechnung von GKV-Leistungen durch Dritte ist unzulässig



Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 10.12.2008 (Aktenzeichen B 6 KA 37/07 R) eine Entscheidung zu Abrechnung von Leistungen bei gesetzlich Versicherten durch Dritte gefällt, die enorme Reichweite hat und an vielen Punkten die Notwendigkeit zur Änderung der bisherigen Verfahrensweise in der Praxis erforderlich werden lässt.


Der Fall:


Ein Krankenhausträger hatte ambulante Notfallbehandlungen erbracht. Die Abrechnung musste gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung erfolgen. Die erforderlichen Patienten- und Leistungsdaten wurden an eine privatärztliche Abrechnungsstelle weitergeleitet. Diese Einrichtung übernahm für das Krankenhaus die Abrechnung. Die Patienten hatten jeweils vor der Behandlung eine Erklärung unterschrieben, die das Einverständnis zur Verarbeitung dieser Daten durch die privatärztliche Abrechnungsstelle enthielt. Diese Erklärung war  jederzeit widerruflich. Das Krankenhaus selbst besaß infolge dieses “Outsourcings” kein geeignetes Personal für die Durchführung dieser Abrechnungen. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung lehnte im Jahr 2005 die weitere Vergütung für die hier beschriebene Abrechnungsweise für Notfallbehandlungen ab. Infolge einer gerichtlichen einstweiligen Anordnung wurde die KV jedoch verpflichtet, bis zur rechtskräftigen Entscheidung des Rechtsstreits solche Abrechnungen weiter zu honorieren.


Die Entscheidung:


Die Vorinstanzen hatten jeweils die Rechtsauffassung des Krankenhauses bestätigt und der Klage auf weitere Vergütung der auf diese Weise erstellten Rechnungen stattgegeben. Das BSG stellte sich dem entgegen und wieß die Klage ab. Bisher sind lediglich Pressemitteilungen verfügbar, so dass eine Auswertung und Bewertung der im Urteil enthaltenen Argumente  nicht möglich ist. Die bisher veröffentlichten Meldungen enthalten lediglich den Hinweis, dass nach den Bestimmungen der gesetzlichen Krankenversicherung eine Weitergabe der Patientendaten unzulässig sei. Dies gelte nach der Rechtsauffassung des BSG auch dann, wenn die Patienten in die Weitergabe ihrer Daten eingewilligt haben.


Ausblick:


Dem Gericht war bewusst, dass mit dieser Entscheidung die Abrechnungsmodalitäten in einer Vielzahl von Fällen geändert werden müssen. Das Gericht erklärte deshalb, dass eine Umsetzung der Aussagen des Urteils erst zum 30.06.2008 zu erfolgen habe. Bis zu diesem Zeitpunkt hätten die KVen die bisherige Verfahrensweise noch zu akzeptieren.


Bereits jetzt sollte jeder Leistungserbringer genau prüfen, ob er von der Reichweite dieser Entscheidung betroffen ist. Eine rechtzeitige  rechtliche Überprüfung der Zulässigkeit der eigenen Abrechnungsweise ist deshalb dringend zu empfehlen.

LEX MEDICORUM KANZLEI FÜR MEDIZINRECHT Jan Willkomm  Rechtsanwalt & Fachanwalt für Medizinrecht

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